俩月换4家医院 患者单次住院天数限制“潜规则”调查
- 时间：1周前
- 作者：DIP开关
近两个月，北京居民陈西奔波于4家医院之间，只为给父亲办理住院、出院手续。
陈西的父亲年过七旬，此前患有糖尿病、帕金森等疾病，今年又确诊了阿尔茨海默病，处于卧床半失能状态。因病情复杂、治疗周期漫长，老人又行动不便，陈西希望父亲能在一家医院持续住院治疗，可每次入院十多天就必须另寻医院——医生称，根据有关政策规定，像他父亲这样的患者，原则上单次住院天数是有限制的。
“几家医院的医生都这么说，我特意去医保部门咨询，对方说没有相关规定。”陈西说，他不得不带着父亲辗转于多家医院，“老人的身体已经到了承受极限，还要在出院、转院过程中增加消耗。看着父亲痛苦的样子，我太心疼了，却又无能为力。”
陈西父亲的遭遇并非孤例。多名接受《法治日报》记者正常采访的患者及其家属反映，在住院时，因一些医院对住院天数有限制，不得不多次转院，在不同的医院之间来回折腾，身心俱疲。
国家医保部门曾于今年4月对此作出回应，称从未出台此类限制性规定。坚决反对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”，以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，欢迎群众向当地医保部门反映，也可以直接向国家医保局反映。
“现在只要住院超过一周，我心里就会发慌，因为不知道这家医院还会让我们住多久，下一家医院有没有床位、能不能住上院。”来自山东的真宏陪母亲就医已有大半年，对于单次住院天数限制，他深有体会也深感无奈。
真宏的母亲今年年初确诊胰腺癌，由于发现早，病情很快稳定了下来。在一家医院住院第14天时，医生通知他办理出院。出院后过了一段时日，母亲的病情出现反复，他带着母亲再次来到该院。同样，在住院治疗10多天后，母亲再次被要求出院或转院。
李欣的经历如出一辙。她的女儿做了甲状腺肿瘤手术后在医院住了5天便出院了，可回家后突然发高烧，病情急剧恶化。为了让女儿能在有高压氧设备的医院治疗，李欣带着女儿往返在山东省多家三甲医院之间，每家医院的住院时间都没有超过20天。
来自湖南的夏琳今年72岁，前段时间因丹毒诱发多种基础病，需要“长住院”治疗。她在老家某三甲医院住院15天后，被要求出院。无奈之下，她转入当地一家二级医院又住了十多天，结果再次被要求出院。
在北京工作的邢先生则遭遇了“分解住院”。去年，他因细菌和病毒合并感染在当地某三甲医院住院治疗。住院十多天后，医生建议他先出院，再重新住院。
邢先生表示不解，觉得自身虽然病情有所缓解，但尚未痊愈，经受不住出院再住院带来的折腾。医生回复称，医院有平均住院日考核，如果患者经过长时间住院治疗后病症减轻但仍需住院，那么医院就会要求其“分解住院”，他们对此也很无奈。
北京某三甲医院感染科一名护工和记者说，其所在医院对患者住院时间的规定通常不超过20天，一般患者住了两周以后，医护人员就会提醒患者或家属转院或办理“分解住院”。
记者走访多家二级、三级医院发现，医院正常情况下不会限制急性治疗期患者的住院时间，可是当患者进入康复治疗期，转到康复科住院，一些医院就会对患者单次住院天数作出限制，除非患者没有参加医保或由第三方支付医疗费用。这些患者多为老年人，通常是住院天数较长的慢性病或康复期患者。
单次住院天数被限制，受访患者及家属普遍反映“身心俱疲”“医疗负担加重”。
邢先生吐槽，“分解住院”虽然耗时较短、省去了转到其他医院路上的折腾，但出院再住院也会让本就虚弱的患者多走几道程序，而且重新办理住院也要增加部分费用，“心累”。
夏琳说：“除了找医院、转院过程中的身心消耗以外，换了其他医院后还要做一些检查，这也是一笔负担。”
在健康中国研究中心理事梁嘉琳看来，多次转院的情况，轻则导致患者及其家属跑腿，增加了非诊疗成本，严重来讲可能会耽误病情。此外患者重复办理住院、出院，乃至在多院区之间、医共体内各单位之间无序流转，不仅加大了整体医疗成本和社会成本，还潜藏流程风险。
多名受访的医疗工作者称，对于急性期患者，无论其住院多长时间，医院都会全力救治；但对处于慢性康复期、情况相对来说比较稳定的患者，住院一定天数后，医院可能会动员其出院或转院。因为在现行的按病种分值付费(DIP)医保政策下，医院需要维持成本。
据了解，过去，医保基金为治疗过程中消耗的各个项目付费，在确定药品、耗材、医疗服务项目范围和报销比例后，将报销费用直接支付给医疗机构。近年来，国家推动按病组(DRG)和病种分值(DIP)改革，将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主改为“按病种付费”为主，即将“为治疗过程”付费改为“为治疗结果”付费，从而对每一个病例实现标准化支付，让医疗机构控制成本也能获得收入。
有业内人士认为，这一改革能推动医疗控费“挤水分”，提高了基层医院医疗水平，但也存在现行政策适用度不够灵活的问题，在强调营收的考核机制下，一些基层医院不得不承压。
“根据DRG付费政策，相当于单病种付费，要求一种病只能花这么多钱，我们计算出患者的日均费用后，就知道一个患者大概能住院多少天。比如，一个病治疗下来需要1万元，快到1万元的时候，就得提醒患者出院。”北京某三甲医院一名医生说。
还有医生说：“医保局确实没有出台过限制患者住院天数的文件，但根据DRG付费政策，如果患者长期住院，超过了DRG费用线，医院就会扣医生的钱。这种情况下，你说我们医生该怎么去办？”
记者采访多家医院了解到，医保政策虽然没有直接限制患者单次住院天数，医院也没有明确规定患者住院天数，但考虑到DRG付费政策，患者住院时间越长，产生的实际费用越多，如果超出医保分值付费的总额，那么差额部分基本就由医院来承担，如此就会导致医疗服务成本增加，经营压力变大，所以正常情况下不会让患者住院太长时间。
有医保部门从业人员指出，DRG付费政策的本质上是按病种付费，让医院之间有竞价，以此来降低医疗费用，通过精细化管理控制医保成本，提高医疗效率。然而，这一政策在一些医院的实际执行过程中变了形，甚至设置单次住院天数限制的“潜规则”，将费用超出部分加压给医疗工作者，同时损害了患者的利益，这一做法与DRG付费政策的初衷是背离的。
“DRG改革的目的是促使医院降本增效，规定的标准是经过严格计算的，一些医院出现住院天数限制的问题是因其逐利性导致的。与传统的按医疗服务项目付费相比，在DRG/DIP付费机制下，医院的利益动机发生了根本性转变，从‘多供给医药服务，就能多赚钱’，转为‘降本增效，合理诊疗，就能多赚钱’。”梁嘉琳说。
他介绍，患者实际费用超出医保部分的差额承担方式，目前存在两种解决方法：一种是超支不补，由医院完全承担；另一种是超支分担，主要是针对医院中急诊等项目，在诊疗中第一先考虑救命而非金钱，医保与财政一同承担。医院成本包括物料(药品耗材、大型设备)、基建(医院楼房、床位等)、技耗(医务人员技术劳务投入对应的人力成本)，其中DRG会影响到物耗以及技耗中涉及住院的方面。在DRG/DIP政策执行不到位、不规范的地区，医生和患者权益更容易受损。
“有些医院反映‘病人住院时间越长，医院亏得越多’，背后的症结主要有两个，一是医院的逐利性，二是医院没有设置防火墙，向医生下达创收或者控费的指标，导致医生需要承担治病和经济两重压力。”梁嘉琳说。
他注意到，近年来，一些医院试点期不够重视，首年出现亏损后又过度反应。这些医院没有及时设置“医院—科室”“科室—医生”两道绩效考核防火墙，而是违反规定向医生下达控费指标；也没有经过控制床位数、优化人力资源、节约药品耗材与办公用品等内部挖潜，而是想着怎么从扣除医护人员绩效工资方面“抠”出钱来。
“这就导致医生、护士、技师等个人承担了单位管理不善的后果，不得不‘一边出门诊，一边当会计’。”梁嘉琳说，此外，少数医疗机构、医务人员把压力转嫁给患者，为避免所谓的“医保亏损”，弃用本来可用的先进的技术设备、药品耗材，甚至以很多理由把患者推到其他科室、医院。
多名受访专家、医疗工作者认为，打破单次住院天数限制的“潜规则”，需要医保、医院等各方一起努力，需要持续深化医疗体制改革。
具体而言，一方面，医疗机构应积极推动分级诊疗机制、建设医共体，打通医院间转诊通道，推动检查结果互认，降低患者医疗成本；另一方面，医保部门应深化医保支付方式改革，比如可以推动DRG与适合康复治疗的医保支付方式相衔接，确保患者接受长期康复治疗时得到医保支持；与此同时，加强对医疗机构的监督管理，确保政策的落实和执行不走样、不变形。
在梁嘉琳看来，解决一些医院过度逐利的办法是加大财政投入力度，做好财政预算，既要考虑医疗卫生体系安全性，又要刺激医院创造良好的绩效，这一绩效指的是患者的诊疗结果。
“此外，要提高公立医院的精细管理能力，医院不能直接把创收或控费指标摊派给医生。对于一些‘薄弱’科室，比如老年科、儿科、康复科、急诊科等，本身患者的接收是不确定的，这些科室在医院的绩效分配中应该有所倾斜。”梁嘉琳说。
“现在有些医院把平均住院日作为一个核心指标，我之前听一些医院院长或副院长说，5年内要把平均住院日从10天缩短至7天，有些甚至要从7天缩短至5天。”梁嘉琳说，建议卫健部门、医保部门短期内分类施策，对不同专科和不一样的等级医院提出不一样的要求；长久来看，要积极用好大数据，从客观数据中发现规律，使医保、医疗机构和患者形成共识，基于责任形成联动。
记者注意到，今年7月23日，国家医保局召开DRG/DIP2.0版本分组方案新闻发布会，提出要用好特例单议机制为复杂危重病人兜底。近期，部分地区提出对脑梗死、脑出血等相关康复病种开展按床日付费，广东等地医保部门出台新政策，要求不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，并提出完善长时间住院等特殊病例单议机制。
受访的医疗工作者认为，相关改革措施有望在某些特定的程度上缓解住院难的问题，期待这些措施的具体标准和实施细节能不断细化和完善，以更好地与医疗服务的实际运行成本相匹配。也希望这些措施能够最大限度地考虑到患者因合并症、并发症以及特殊体质等问题造成的医疗费用超标情况，从而更加贴合医疗机构和广大群众的实际需求。
“我相信随制度与医疗体系逐渐完备，就医过程中的矛盾一定能逐渐消弭，也希望一些医疗机构在执行有关政策时能更人性化一些，让老百姓少折腾、少奔波。”邢先生说。(文中部分受访者为化名)
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