DRGDIP还没有弄清楚DMIAES又来了DMIAES是什么？

  DMIAES不仅是一个医保控费合理的管理工具，也是医院内部运营管理、成本管理、绩效提升、资源评价、高水平质量的发展等有效的管理工具。

  从2018年国家医疗保障局成立以来，DRG&DIP成了医疗行业中很重要的“黑天鹅”事件，成功地撬动了医疗行业所有的关注点，从医院院长、职能科室管理者、临床科室主任到院内的医生护士，其他的还有所有医疗行业的服务者，因为支付方式的改革对医疗行业的影响太大了，整个支付模式从以前的“向外拓展型”变成了“内部消耗”型，成功地让整体行业内“内卷”了起来。

  我们都成功的get到了政策对我们的驱动要求，但我们怎么样应对呢？要想成功解扣，我们仍旧是得从DRG和DIP这个医保支付的抓手说起。

  “DRG和DIP”这两个都属于病种分组的方式，而医保的管理是将按病种的点值作为支付的参考因子（而非传统的按病例汇总的项目支付），即通过前三年的数据测算每个病种的平均费用与当地平均费用的比值做点值，以当地每个医保的总的筹资金额为基数，按点值多个分配医保费用。

  因为每个病例与病种测算的支付标准费用之间差异，就出现了一个很重要的指标叫支付系数，因为“支付系数”就成功地将医院的医保支付成功的变成了“盈亏不定”的局面（原来医保支付系数就是医保亏损的罪魁祸首）。

  写在此处，大家估计也就比较明白按“DRG或DIP”的病种支付的逻辑了。医保局因为是总额控制，所以医疗保障局不可能会发生医保费用亏损的情况，医院只有在医保支付系数不超标，才不会被医保扣钱，尤其扣的钱还是医院的“纯利”的部分。

  下一个问题至关重要，医保支付系数成功解决了医保支付的问题，那医院内部怎么样才能解决“同病种不同风险”之间的内部调整问题呢？让风险高低、技术高低、效能高低、成本高低也在医院内部能够成功的“内卷”起来呢？

  如上图所示，急性支气管和肺的恶性肿瘤，此病种在医院包括875例，医保支付系数是1.01，而不同诊断如上叶支气管、下叶支气管的差异，不同的合并症如继发非继发、无有脑部病变、无有合并心脏问题等，以及不同的操作以及手术，要不要气管插管、做不做活检、是否做灌注等，都会产生不同的费用需求。而医保支付系数整体为1.01调整到0.95，要下调6%左右的总费用。如何下调？平均下调肯定是不合理的，如果都做到医保支付标准32368元，那肯定有吃不饱和“浪费”的问题同时出现（风险差异需求都不同），所以要内部合理调停。

  而DMIAES（迪迈斯，医院管理智能评估及分析系统）应运而生，专项解决此问题，让医院内部不同风险、不同病情、不同治疗方式的费用“合理内卷”起来。即医保支付系数的目标是0.95不变，而内部调整的差异内由不同病情不同治疗方式的需求来调整，也是转化为系数调整的方式，即O/E值。O值为实际值，E值为病例的预测值，而预测值的算法是由不同病例的风险分析通过大量标准化治疗的数据计算而来。

  即通过大量的合理治疗后的医疗数据分析，在同一个病种中的不同的病情、风险、治疗、手术、年龄等的费用需求，得到每个病例的预测值，通过实际值/预测值的判断，给每个病例费用使用的合理性判断即O/E值。

  O/E系数值高，说明基于此病例的病情和治疗方式的需求，实际使用费的超高，需求大力调整；反之，如果O/E系数值低，说明基于此病例的病情和治疗方式的需求，实际使用费的并不高，需要维持和鼓励。而我们要做的，只需要：医保支付系数=院内O/E值。如很多医院都是让医保支付系数维持在0.95左右，即医保支付在医疗费用总额不超标，就不会被医保倒扣。而院内应用OE值达到0.95，就可以让医院在内部不同科室、不同医生、不同病种之间合理的高效管理起来（内卷起来）了。

  而DMIAES不仅是一个医保控费合理的管理工具，也是医院内部运营管理、成本管理、绩效提升、资源评价、高水平质量的发展等有效的管理工具，因为它不但可以有效控费，还不会伤害医疗技术，真正的推动医院机构的高质量、高效能、可持续的发展。

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