DRGDIP医改：医保支付变革带来的新变化
- 时间：1周前
- 作者：DIP开关
在过去很长一段时间里，我国医保主要是采用按项目付费的方式 。这种方式下，诊疗过程中使用的药品、医疗服务项目、医用耗材等，用多少便结算多少。简单来说，患者做了一项检查、用了一种药品，都会单独计费，医保和患者再根据实际费用按比例分担。这种支付方式在医保制度初建时，因其操作简单便捷直接，确实发挥了一定作用。
但随着时间推移，其弊端逐渐显露。由于医疗机构的收入与提供的医疗服务项目数量直接相关，这就容易诱导医疗机构和医生提供过度的医疗服务，出现 “大处方”“大检查” 等现象。比如，一些患者可能被要求进行不必要的检查项目，或者医生可能会给患者开具高价但并非必需的药品。这不仅造成了医疗资源的浪费，也使得医保基金支出不断攀升，加重了患者的经济负担，还无法有效保障医疗服务的质量和效率。
为了改变这种局面，DRG/DIP 医改应运而生。它就像是一场医保支付领域的重大变革，旨在通过创新的支付方式，解决传统支付方式带来的一系列问题，让医保基金的使用更加合理、高效，同时提升医疗服务的质量 。
DRG，即按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）付费 。它是一种将具有相似临床特征、治疗方式和资源消耗的病例分为一组，并对每组制定相应医保支付标准的付费方式。简单来说，就是把疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同进行分组。
具体分组时，会考虑患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术操作、合并症、并发症等因素 。比如，同样是进行阑尾炎手术，若患者无另外的并发症，恢复情况良好，住院天数较短，会被分到一个组；而如果患者同时患有糖尿病等其他疾病，手术过程中出现并发症，住院时间比较久，就可能被分到另一个组。不同的组，医保支付的标准也不同。通常情况下，病情越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。
在这种付费方式下，医保部门不再按照医院为患者提供的每一项医疗服务项目单独付费，而是根据患者所属的 DRG 组进行打包支付。这就促使医院在治疗过程中，更加合理地控制医疗成本，提高医疗资源的利用效率。
DIP，全称按病种分值付费（Big Data Diagnosis-Intervention Packet） ，是基于大数据的一种医保支付方式。它利用全量数据还原临床病种变化的现实，对数据中疾病诊断与治疗方式来进行穷举和聚类，快速形成分组。
DIP 的核心在于，以 “疾病诊断 + 治疗方式” 的组合作为付费单位，根据历史大数据，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准。每个病种都会被赋予相应的分值，医院最终获得的医保支付金额，取决于其所治疗病例的病种分值总和以及医保基金的结算点值 。例如，在某地区的 DIP 付费体系中，“肺炎（轻度） - 常规药物医治” 这个病种组合可能被赋予 500 分，而 “肺炎（重度） - 住院并使用高级抗生素治疗” 可能被赋予 1000 分。如果一家医院在一段时间内治疗了 10 例 “肺炎（轻度） - 常规药物医治” 患者和 5 例 “肺炎（重度） - 住院并使用高级抗生素治疗” 患者，那么该医院这部分病例的总病种分值就是 10 × 500 + 5 × 1000 = 10000 分。然后，再根据当地医保基金的结算点值（假设为 10 元 / 分），医院最终获得的医保支付金额就是 10000 × 10 = 100000 元。
DIP 付费方式充分的利用大数据，能够更全面、细致地反映病种的多样性和复杂性，让医保支付更加科学合理。同时，它也激励医院在保证医疗质量的前提下，优化诊疗流程，降低医疗成本。
DRG 和 DIP 虽然都是医保支付方式改革的重要举措，且都旨在提高医保基金的使用效率、规范医疗行为，但它们在多个角度存在区别。
在分组方式上，DRG 主要是基于临床经验和专家判断，以病例组合思想为基础，将疾病按照诊断、治疗方式、个体特征等因素进行分组，强调临床过程的相似性和资源消耗的相近性 。这种分组方式相对较为 “粗线条”，组内可能包含不同诊断但治疗方式相似的病例，组间差异相对较大。例如，在 DRG 分组中，可能会将一些不一样的骨折手术，只要手术方式和治疗资源消耗相近，归为同一组。而 DIP 则是基于大数据的统计分析，通过对海量病例数据中疾病诊断与治疗方式的穷举和聚类，实现客观分组。它更注重病种的实际发生情况，分组更为细致，能更精准地反映同一疾病不同治疗模式的资源消耗差异，正常情况下不会出现不同疾病同一分组的情况 。比如，在 DIP 分组中，对于同一种骨折，根据不同的骨折部位、骨折类型以及所采用的具体治疗方法（如保守治疗、钢板固定手术、髓内钉固定手术等），会被划分到不同的病种组。
数据依赖方面，DRG 对数据质量、信息系统改造以及管理和技术水平要求比较高。因为其分组需要准确、完整的临床数据，包括患者的详细诊断信息、手术操作信息、并发症信息等，以确保分组的科学性和合理性。如果数据质量不高，可能会引起分组不准确，影响医保支付的公平性和合理性 。而 DIP 虽然也依赖大数据，但相对而言，对数据质量的要求可以循序渐进。在初期，它可以基于较少的关键数据来进行分组和付费，随着数据质量的逐步提升，再进一步细化分组和完善付费标准 。例如，在一些信息化建设相对滞后的地区，可以先利用 DIP 的基本数据要求开展改革，随着医院信息系统的逐渐完备，再逐步增加数据维度，提高分组的精准度。
从应用场景来看，DRG 在国际上应用比较广泛，有较为成熟的经验和体系，适用于医疗信息化水平较高、临床路径管理较为规范的地区和医疗机构。它对于规范医院的诊疗行为、促进医疗资源的合理配置具备极其重大作用 。DIP 则是我国基于自身国情和医保现状，利用大数据技术创新推出的医保支付方式。它更符合我们国家医疗服务的多样性和复杂性特点，非常适合于那些数据基础相对薄弱，但又希望能够通过医保支付方式改革推动医疗服务的品质提升和费用控制的地区和医疗机构 。例如，在一些基层医疗机构，由于其信息化建设和临床管理上的水准相对有限，采用 DIP 付费方式可能更容易实施和落地，同时也能激励这些机构不断的提高自身的管理上的水准和医疗服务质量。
近年来，DRG/DIP 医改在我国得到了大力推进 。国家医保局积极部署，开展了 “DRG/DIP 支付方式改革三年行动”，指导各地分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作。截至 2023 年底，全国九成以上统筹地区已经开展了 DRG/DIP 支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右 。这在某种程度上预示着我国医保支付方式正逐渐从传统的按项目付费，向以 DRG/DIP 为主的多元复合式支付方式转变，且成效显著。
许多地区在改革过程中积累了宝贵经验。以北京为例，作为全国首批医保支付方式改革地区，多年来积极先行先试。目前，北京已在 66 家定点医疗机构推行 647 个病种实际付费，并在其余一级及以上有住院服务的定点医疗机构开展试运行。同时，将 33 个涉及国家和北京市集采耗材的病种在全市推行实际付费，统筹地区覆盖率、医疗机构覆盖率均达到 100%，病种覆盖率达到 93%，基金覆盖率 66% 。通过改革，北京在规范临床行为、减轻患者负担、降低医院成本等方面取得了良好效果。
上海作为国家 DRG/DIP 付费改革双试点及综合示范城市，已顺利完成国家支付改革三年行动计划的各项任务。其基金覆盖率达 92.3%，病种覆盖率达 95.6%，机构覆盖率和统筹区覆盖率均为 100% 。上海的成功经验表明，在医疗资源丰富、医疗服务体系较为完善的地区，DRG/DIP 改革能够有效促进医疗资源的合理配置和利用，提升医疗服务的品质和效率。
青岛作为全国首批 30 个 DRG 付费改革国家试点城市之一，在试点过程中探索出了具有青岛特色的 DRG 付费新模式。截至 2024 年上半年，全市 59 家医保住院定点医疗机构按 DRG 付费病例次均住院费用 11785 元，同比下降 10.02%；次均个人负担金额为 3684 元，同比下降 10.63% 。青岛通过 DRG 付费改革，实现了医保、患者、医院三方共赢。一方面，医保基金使用更加合理高效，减少了不必要的支出；另一方面，患者就医负担减轻，住院天数和个人负担费用均会降低；同时，医院也通过改革优化了管理流程，提高了运营效率和医疗服务质量 。
在 DIP 改革方面，龙岩市作为 DIP 国家试点城市，按照 “应纳尽纳” 的原则全方面推进 DIP 付费方式改革。在 2021 年、2022 年均全面完成 “三个全覆盖” 改革任务，医疗机构覆盖率 100%、病种覆盖率 97.85%、医保基金覆盖率 91.95% 。龙岩市在改革中取得了实际报销比例和 CMI 指数 “两升”，住院人数增长率、统筹基金支出增长率、参保自付费用和实际住院费用增长率 “四降” 的明显成效，形成了 “费用增速日渐放缓、诊疗行为更规范，保障能力更加显著、竞争环境更加有序” 的良好局面 。
这些试点地区的成功经验表明，DRG/DIP 医改在提高医保基金使用效率、规范医疗行为、减轻患者负担等方面具有非常明显效果。不一样的地区依据自己真实的情况，因地制宜地推进改革，为全国范围内的医保支付方式改革提供了可借鉴的范例。
DRG/DIP 医改促使医院运营模式出现重大转变。以往，医院为追求更多收入，倾向于提供更多医疗服务项目，有可能会出现过度医疗现象。改革后，医院收入与医保支付标准紧密相连，这就要求医院必须从粗放式管理向精细化管理转变。在成本控制方面，医院会更加严格把控药品、耗材的使用，避免不必要的浪费。例如，医院会加强对药品采购的管理，通过集中采购等方式降低药品成本；在耗材使用上，会优先选择性能好价格低的产品，避开使用高价但并非必需的耗材。同时，医院也会优化诊疗流程，缩短患者住院天数，以降低经营成本。比如，一些医院通过开展日间手术，让患者在当天完成手术并出院，既提高了床位周转率，又减少了患者的住院费用 。
医院还会更看重提高医疗服务的品质和效率。因为只有提供优质的医疗服务，吸引更多患者前来就医，才能在医保支付标准下实现更好的经济效益。医院会加强对医务人员的培训，提高其专业技能和服务水平；同时，积极引进先进的医疗技术和设备，提升诊疗能力。例如，一些医院通过开展远程医疗，让患者在基层医疗机构就能享受到上级医院专家的诊疗服务，提高了医疗服务的可及性和效率 。
DRG/DIP 医改对患者来说，带来了诸多积极影响。最直观的是，患者就医费用得到一定效果控制。由于医保支付方式的改变，医院减少了过度医疗行为，患者不再需要接受不必要的检查和治疗，以此来降低了医疗费用支出。例如，过去一些患者可能会被要求进行多项重复的检查项目，改革后，这些不必要的检查项目被大幅度减少，患者的医疗费用也相应降低 。
患者的医疗服务体验也得到了提升。医院为了在医保支付改革中获得更好的效益，会更看重患者的就医感受，优化就医流程，提升服务质量。比如，医院会通过增加预约挂号渠道、优化就诊等候时间、改善病房环境等措施，让患者就医更加便捷、舒适。同时，医院也会加强对患者的健康教育和出院随访，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进患者康复 。
DRG/DIP 医改对医保基金的可持续性和使用效率提升具有重要意义。在可持续性方面，改革有效遏制了医疗费用的不合理增长，使得医保基金的支出更加合理、可控。通过按病种或病组付费，医保部门能够更好地预测和控制医保基金的支出，避免了医保基金的过度消耗。例如，在传统按项目付费方式下，医保基金支出可能会因为过度医疗等原因而不断攀升，而 DRG/DIP 付费方式则通过明确的支付标准，约束了医疗机构的医疗行为，减少了医保基金的浪费，保障了医保基金的长期稳定运行 。
在使用效率方面，改革促使医保基金的分配更加科学合理。医保部门可以根据不同病种、病组的实际情况，合理分配医保基金，将有限的基金资源用于真正需要的患者身上。同时，DRG/DIP 付费方式还鼓励医疗机构提高医疗服务效率，缩短患者住院天数，从而提高了医保基金的周转效率。例如，一家医院通过优化诊疗流程，缩短了患者的平均住院天数，那么在相同的时间内，就可以收治更多的患者，医保基金也能够得到更充分的利用 。
对于医疗机构来说，适应新的付费模式是一大难题。习惯了传统按项目付费的医院，在向 DRG/DIP 付费模式转变时，需要对医院的管理流程、成本核算、绩效方案等进行全面调整。例如，一些医院可能缺乏相关的管理经验和技术支持，难以准确进行病种分组和成本核算，导致在医保结算中出现问题 。
数据质量也是一个关键挑战。DRG/DIP 付费高度依赖准确、完整的医疗数据，包括患者的诊断信息、治疗过程记录等。然而，目前部分医疗机构存在数据录入不规范、信息缺失等问题，这会影响病种分组的准确性，进而影响医保支付的公平性和合理性 。例如，若医生在病历书写中对患者的诊断描述不详细，可能导致该病种被错误分组，医保支付金额也会出现偏差。
患者对改革的理解和接受程度也有待提高。一些患者可能对 DRG/DIP 付费方式不了解，担心自己的医疗权益受到影响，从而产生抵触情绪 。例如，患者可能会误解医保支付标准的改变会导致自己需要支付更多的费用，或者担心医院为了控制成本而降低医疗服务的品质。
为了应对这些挑战，各方需共同努力。医疗机构应加强内部管理，提升信息化建设水平，确保数据的准确性和完整性。同时，加强对医务人员的培训，提高其对 DRG/DIP 付费模式的理解和应用能力，优化诊疗流程，合理控制成本 。例如，医院可以建立专门的数据管理部门，负责对医疗数据进行审核和整理；定期组织医务人员参加 DRG/DIP 相关培训课程，让他们熟悉新的付费规则和诊疗规范。
医保部门要进一步完善政策，加强对医疗机构的监管和指导，确保改革的顺利实施 。例如，医保部门可以制定详细的 DRG/DIP 付费实施细则，明确各项操作流程和标准；加强对医疗机构医保费用结算的审核，严厉打击违规行为。
还需加强对患者的宣传和解释工作，通过多种渠道向患者普及 DRG/DIP 医改的目的、意义和具体内容，消除患者的疑虑，争取患者的支持和配合 。例如，医院可以在门诊大厅、病房等显著位置张贴 DRG/DIP 医改宣传海报，向患者发放宣传手册；医保部门可以通过官方网站、社交媒体等平台发布相关政策解读文章和视频，提高患者的知晓度。
DRG/DIP 医改是我国医保制度改革的重要举措，它从根本上改变了医保支付方式，对医疗机构、患者和医保基金都产生了深远影响。通过实施 DRG/DIP 付费，有效遏制了医疗费用的不合理增长，规范了医疗机构的诊疗行为，提高了医保基金的使用效率，同时减轻了患者的就医负担，提升了医疗服务质量。
展望未来，医保支付体系将朝着更加科学、精细、高效的方向发展。随着大数据、人工智能等技术的不断发展，DRG/DIP 付费将进一步优化和完善，实现更精准的分组和更合理的支付标准。同时，医保部门还将加强与医疗机构、患者的沟通与合作，共同推动医保支付方式改革的深入实施，为广大人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务 。相信在各方的一起努力下，我国的医保支付体系将不断完善，为健康中国建设提供坚实的保障。
上面在前几年的决策失误，造成医保的巨额亏空，现在让普通百姓来买单，甚至是牺牲普通百姓的健康和生命来买单，是这样吗？！
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