徐毓才：谈按病种付费模式下医疗机构绩效体系重建
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- 作者：DIP开关
年中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，我国迈出了全民医保的矫健步伐，也在
2003年1月，国务院转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》新农合启动。
2007年国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发〔2007〕20号）印发，城镇居民基本医疗保险试点启动。
2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一些范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
2018年3月，国家医疗保障局成立。12月国家医保局发文开展按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）试点城市申报，2019年5月确定在30个统筹地区开展DRG试点。
2020年3月，中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求建立管用高效的医保支付机制。
2020年10月19日，国家医保局印发区域点数法总额预算和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）试点工作方案（医保办发〔2020〕45号）。11月4日，确定在71个统筹地区开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。
2021年11月，国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）提出，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批快速推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有合乎条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
然而，就在医保支付制度有条不紊的快速推进的过程中，众多医疗机构表现为极度不适应，很多医疗机构依然度着“老步子”，随之而来的是公立医院亏损面加大加深，民营医院破产倒闭，认真分析深层次原因，除了一些地方医保部门“不专业”外，医疗机构没有按照DIP试点方案要求“形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系”是最重要的因素。
目前几乎所有医疗机构采用的绩效分配都是建立在按项目付费思维下的，不管是收减支/工分制，还是被广泛采用的RBRVS都一样。按工作量点值的“多劳多得”的激励下，医生多开一个检查、多做一台手术，绩效收入便随之上涨。然而当医保支付全面转向DRG/DIP模式后，费用超支部分由医院自行承担时，按工作量点值来进行绩效分配就与新的规则发生了矛盾。绩效分配必须超越单纯鼓励“多劳多得”，转向在合理诊疗、费用不超支基础上的“优劳多得”。
DRG/DIP支付撼动了旧的医院运营模式。医保不再按项目无限买单，转而依据病种分组“打包付费”。一旦诊疗成本突破该支付标准，超支部分便沉甸甸压在医院肩头。此背景下，若绩效方案仍固守RBRVS模式，实质上无异于鼓励科室在“打包价”内“多塞项目”，这种激励导向与DRG控费内核形成根本矛盾，极易导致医院在医保支付下陷入亏损漩涡，甚至侵蚀宝贵的医保基金安全。
旧有绩效分配逻辑已无法在新支付规则下推动医院发展。破旧立新，刻不容缓。构建适配DRG时代的绩效方案，亟需在传统工作量指标之外，增加成本控制与医疗价值维度。具体而言，将DRG/DIP病组/病种的实际成本与支付标准之间的合理结余，转化为科室可量化分享的绩效增量，使成本节约成为看得见的科室收益。这时候就必须确立新的绩效指标体系。
①DRG/DIP总权重/总分值：反映科室提供医疗服务的工作量，体现科室为医院整体运营做出的贡献程度。权重或分值越高，说明科室处理的病例数量越多或病情越复杂，对医院贡献越大。
②DRG/DIP入组率：是指进入DRG/DIP分组的病例数占出院病例总数的比例。它是衡量医院病历管理和编码准确性的重要指标。入组率越高表明医院病历书写越规范、疾病编码越准确，且能够按照DRG/DIP规则对病例做到合理分组，有助于医保支付的准确实施和医院运营管理的规范化。
③CMI值（病例组合指数）：反映科室收治病例的平均难度。它通过对不同DRG/DIP的权重/分值以及科室收治病例在各DRG/DIP中的分布情况计算得出。CMI值越高，说明科室治疗的疑难重症患者越多，医疗技术水平和服务能力越强，在医疗市场中的竞争力也可能更高。
④DRG组数/DIP种数：DRG组数/DIP种数体现科室收治病种的广度，反映了科室业务的多样性，组数越多，表明科室可处理的病种范围越广泛，医疗服务的综合性越强。
⑤三四级手术占比：是指科室开展的三四级手术例数占总手术例数的比例，占比越高，说明科室在高难度手术方面的能力越强。
⑥医疗服务收入占比：是指科室医疗服务收入占总收入的比例，反映科室在医疗服务中的创收能力，体现医疗服务的市场价值。
③费用消耗指数：反映科室病组/病种实际费用与标杆费用的偏离程度。该指数越接近1，说明科室的费用控制越接近行业合理水平；指数大于1，表明科室实际费用高于标杆费用，存在费用控制不力的问题；指数小于1，则说明科室费用控制较好，成本效益较高。
④时间消耗指数：体现科室病组/病种实际住院天数与标杆住院天数的偏离程度。该指数反映了科室医疗服务效率。
①低风险组死亡率：是指低风险组病例发生死亡的比例。该指标是衡量医院医疗质量和安全的重要敏感性指标，因为低风险组病例理论上在正常医疗服务过程中发生死亡的概率极低。如果该指标升高，可能提示医院在医疗过程中存在质量上的问题，如医疗操作不当、术后护理不到位等，需要深入分析原因并采取针对性的改进措施，以保障患者的生命安全和医疗质量。
②高风险组治愈率：指高风险组病例中，经过治疗达到治愈标准的比例。高风险组病例通常病情复杂、严重，治疗难度大。该指标反映了医院在处理疑难重症方面的能力和水平，治愈率越高，说明医院对高风险患者的救治效果越好，医疗技术和综合救治能力越强，有助于提升医院在危急重症治疗领域的声誉和影响力。
③并发症发生率：指发生并发症的病例数占出院病例总数的比例。并发症的发生不仅会影响患者的治疗效果和康复进程，增加患者的痛苦和经济负担，还可能反映出医院在医疗技术、围手术期管理、护理质量等方面存在不足。通过对并发症发生率的监测和分析，可以及时有效地发现医疗过程中的潜在问题，采取比较有效的预防和控制措施，提高医疗质量，保障患者安全。
④病案首页主要诊断编码正确率：是指病案首页中主要诊断编码正确的病例数占总病例数的比例。在DRG/DIP付费模式下，病案首页的信息质量必然的联系到病例的分组准确性和医保支付的合理性。准确的主要诊断编码能保证医院获得合理的医保补偿，同时也为医疗统计、数据分析和医院管理提供较为可靠的依据。提高该指标需要加强对编码人员的培训和管理，规范病历书写和编码流程，建立严格的质量控制机制，以保证病案首页信息的真实性、准确性和完整性。
①平均住院日：指科室出院患者的平均住院天数，反映医院医疗服务效率的重要指标之一，平均住院日越短，说明医院能够在更短的时间内为患者提供有效的治疗，使患者尽快康复出院，提高了病床的周转效率，减少了患者的住院费用和医院的经营成本，提升医院的社会效益和经济效益。
②术前等待日：是指患者从确定手术治疗到实际实施手术之间的等待天数。缩短术前等待日能大大的提升手术室的利用率，减少患者的住院时间和心理负担，同时也有助于降低医院的经营成本。通过优化手术流程、加强科室之间的协作沟通、合理的安排手术资源等措施，可以大大降低术前等待日，提高医疗服务效率。
一是积极开展全员“临床路径管理”学习培训。按病种付费，不管是DRG还是DIP，其本质还是临床路径管理。临床路径管理工作对于规范医疗行为，提高医疗质量，控制不合理医药费用具有十分重要的意义。
二是树立病种成本概念，搞清本医院收治核心病种的成本。医院财务、医务、药剂、护理、医保各部门必须拿出更多的精力，以科室为单位梳理核心病种的临床路径实施成本，与此同时规范医疗服务行为，帮助科室建立起病种成本概念，减少不合理费用。
三是建立成本效益考核评价机制。这是建立与按病种付费相协调的绩效管理体系的核心。将上述四类与按病种付费相协调的指标设定为关键绩效指标（KPI），实施常态化的绩效考核，建立指标设定、考核实施、绩效反馈、绩效改进等一系列成本效益考核评价机制，并与医务人员的绩效结果挂钩。
四是主动运用新机制来分析评价并持续改进临床医疗行为，向着规范诊疗目标持续发力，这是建立与按病种付费相协调的绩效管理体系的最终目的。特别强调，绩效考核不是为了追究责任，更不能简单一罚了之，而是为了察觉缺陷并上下齐心共同努力改进工作，追求卓越绩效，因此实施绩效管理的核心就是主动运用新机制来分析评价并持续改进临床医疗行为。
五是切忌“矫枉过正”，防止“鞭打快牛”。尽管在推行医保支付方式改革过程中，为了有效调动医疗机构的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，政策要求健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，但作为医疗机构和医务人员也要注意不可以“矫枉过正”，在“省下的就是赚到的”观念和激励机制引导下，一味追求节省，出现服务中的短斤少两，也要防止“鞭打快牛”，在控制指标调整中不断加码。
